La voce del dottore al telefono era calda e rassicurante. Il paziente, un uomo di 62 anni, e stato sottoposto a una TC del torace quel giorno e il dottor David Smith, il suo PCP di lunga data, gli stava dicendo che il radiologo ha visto una massa. Suonava male, ma probabilmente non era il cancro, gli disse Smith. “Non volevo che vedessi il rapporto e ti preoccupassi”, ha aggiunto. Il rapporto diceva che la massa nei suoi polmoni sembrava una neoplasia, la parola di fantasia per tumore. Ma ha continuato ammettendo che poteva anche essere semplicemente lasciato dalla brutta polmonite che l’uomo aveva avuto tre mesi prima.
Ed era stata una brutta polmonite. Per prima cosa ha iniziato a tossire. Poi ha avuto difficolta a prendere un respiro profondo. Bruciava di febbre e provava un dolore lancinante nella parte superiore destra della schiena ad ogni respiro. Ha cercato di resistere con sciroppo per la tosse e ibuprofene, ma quando non stava migliorando, la sua fidanzata ha insistito perche chiamasse il suo medico. L’infermiera che lo ha richiamato lo ha mandato direttamente allo Yale New Haven Hospital. Una radiografia del torace ha mostrato una grande nuvola di bianco e grigio che occupava la maggior parte della parte superiore del suo polmone destro: la polmonite.
Gli furono somministrati antibiotici per curare una presunta infezione batterica e il giorno successivo inizio a sentirsi un po’ meglio. Fu mandato a casa per finire il corso di cinque giorni. La febbre e passata, e poi il mal di schiena, ma la tosse e rimasta. Anche solo prendere fiato o parlare potrebbe innescare un lungo attacco di hacking cosi violento da lasciarlo senza fiato.
Le radiografie del torace ripetute dopo un mese e poi due mesi sembravano migliori. La nuvola si ridusse a una massa delle dimensioni di un’arachide. Ma quando era ancora li dopo tre mesi, Smith ordino una TC del torace. Quello era il rapporto su cui Smith stava chiamando il suo paziente. Il paziente ascoltava in silenzio ma era ancora preoccupato. Aveva gia il cancro una volta, decenni prima, e la possibilita che potesse averlo di nuovo lo spaventava.
Campioni al CDC
Smith conosceva bene la sua paziente e aveva gia contattato uno degli esperti di cancro ai polmoni dello Yale New Haven Hospital per consultarla se fosse necessaria una biopsia. Era d’accordo con il radiologo: probabilmente era solo un avanzo della sua polmonite. Dagli ancora un paio di mesi, consiglio, e se la massa fosse ancora li, allora faresti una biopsia.
Poche settimane dopo, la tosse finalmente e scomparsa e l’uomo si e sentito abbastanza bene. Tuttavia, la possibilita di un cancro ai polmoni lo perseguitava. Non aveva mai fumato, ma era un falegname, uno scultore, e spesso evitava la maschera, anche se esposto a particelle sospese nell’aria. Come artista, a volte sentiva che la maschera era una barriera tra lui e il suo lavoro.
Quando il suo medico ha chiamato dopo la seconda TAC e gli ha detto che la massa nel suo petto era cresciuta, l’uomo ha provato una fitta di vera paura. La biopsia e stata scomoda ma non dolorosa. Giaceva sulla schiena e un lungo ago e stato introdotto tra due costole. A causa dei farmaci che gli sono stati somministrati, ha sentito solo un’intensa pressione. I risultati sono stati un sollievo. Non era cancro, dicevano. Invece, sembrava una specie di infezione. Alcuni dei campioni mostravano organismi cellulari dall’aspetto strano che nessuno sembrava essere in grado di identificare. Il patologo ha inviato le immagini del tessuto e degli organismi non riconosciuti ai Centers for Disease Control and Prevention in cerca di una diagnosi.
Giorni dopo hanno rispedito la loro risposta. Questo era, credevano, un fungo chiamato blastomyces. Il paziente era stato recentemente nelle valli del fiume Ohio o Mississippi? O da qualche parte nel Midwest o nel sud? Blasto, come viene chiamato in modo familiare, vive nella sporcizia li e in pochi altri posti. Se inalato, puo causare una grave infezione ai polmoni chiamata blastomicosi, che potrebbe essere fatale se non trattata. Smith ha immediatamente indirizzato il paziente al team per le malattie infettive. Il medico in servizio quella settimana era il dottor Marwan Mikheal Azar, che, per fortuna, era un esperto di malattie fungine.
Azar aveva da poco terminato la sua formazione specialistica. Aveva svolto un’ulteriore formazione in microbiologia ed esaminato con entusiasmo le immagini che erano state inviate al CDC. Dopo il primo sguardo, pero, non era sicuro che il CDC avesse capito bene. I funghi visti nelle diapositive erano troppo grandi per essere blastomices. Erano organismi minuscoli, meno di un decimo del diametro di un capello umano. L’organismo mostrato in queste immagini era grande in confronto, forse circa la larghezza di quei capelli umani. Inoltre, una delle celle aveva uno schema riconoscibile. Non poteva essere visto completamente, ma sembrava un sacco pieno di minuscole perline.
Quell’immagine suggeriva un fungo molto diverso, noto come coccidioides. Come i blastomices, i cocchi (come vengono chiamati) vivono nella terra. Ma e endemico di una regione dall’altra parte del paese, in particolare il deserto occidentale dell’Arizona, della California e del Messico. Se inalati, gli organismi potrebbero finire nei polmoni e causare una polmonite chiamata, in vario modo, coccidioidomicosi o reumatismi del deserto o febbre della valle. Ciascuna delle minuscole perline che Azar vide all’interno dell’organismo era in realta un piccolo fungo. Quando le perle diventavano abbastanza grandi, il sacco si rompeva, liberando la prole. Ogni perlina crescerebbe e svilupperebbe minuscoli semi propri.
Una visita a un Dude Ranch
Il paziente era un uomo snello ed energico che sembrava piu giovane dei suoi 62 anni, noto Azar quando incontro l’uomo la settimana successiva. Informato dai risultati della biopsia, il medico infettivo ha posto al paziente le stesse domande sollevate dal CDC sul suo recente viaggio. Era stato nel Midwest o nel sud nell’ultimo anno o giu di li? Forse intorno alle valli del fiume Mississippi o Ohio?
Lo aveva fatto, rispose il paziente, ma non per decenni. Ma, ha aggiunto, ha trascorso diversi giorni in un ranch in Arizona poche settimane prima di ammalarsi. La polmonite era stata terribile, ma ora si sentiva bene. Azar provo un momento di soddisfazione: era in Arizona poco prima di ammalarsi? Probabilmente si trattava di coccidioidomicosi. Eppure il CDC pensava che fosse blasto. Azar doveva essere sicuro di cosa stesse trattando. La blastomicosi era una malattia molto piu grave della coccidioidomicosi, che richiedeva un trattamento significativamente piu lungo. Ha inviato un campione del tessuto prelevato dai polmoni dell’uomo al CDC per l’identificazione genetica del lievito. Nel frattempo, Azar ha iniziato l’uomo con un farmaco antimicotico, itraconazolo, che ha funzionato contro entrambi i tipi di lievito.
Sollevato per essere libero da una possibile diagnosi di cancro, il paziente e saltato su Internet per informarsi sulla febbre di Valley. Era in tutta l’Arizona. Sua cognata gli ricordo in seguito che c’era una carta sulla malattia nelle stanze del ranch dei tizi che visitavano ogni anno negli ultimi 30 anni. Trovo rapidamente il Valley Fever Center for Excellence presso l’Universita dell’Arizona College of Medicine-Tucson, a poche miglia dal ranch dei tizi. E stato istituito per insegnare a medici e pazienti l’infezione. Due terzi di tutti i pazienti con cocchi l’hanno preso proprio li in Arizona. Questi erano i veri esperti di cocci, disse il paziente ad Azar. Dovrebbe chiamarli. Azar non era sicuro di cosa avrebbe potuto imparare da quella gente. Ma aveva alcune domande. Quindi, quando il paziente lo ha sollevato di nuovo, ha chiamato.
Aveva letto le linee guida sul trattamento di questa malattia – scritte, come si e scoperto, dal medico che guidava il Center for Excellence – e la loro raccomandazione era di interrompere il trattamento se il paziente non presentava sintomi. Potrebbe essere giusto? “Ho imparato cosi tanto”, ha riconosciuto Azar al paziente. Piu importante: l’uomo non aveva bisogno del farmaco. Il suo corpo aveva gia neutralizzato l’insetto.
E incredibile, mi ha detto Azar, che qualcosa possa essere cosi ordinario in una parte del paese e cosi raro in ogni altro posto. Se quel paziente si fosse presentato al pronto soccorso di Tucson, e piu probabile che avrebbe riconosciuto quella che aveva come febbre di Valley. Se avesse avuto sintomi, lo avrebbero curato; se non l’avesse fatto, non lo avrebbero fatto. Ma di certo non avrebbero ordinato una biopsia. E non avrebbero mai pensato per un momento che avesse il cancro.
